Verwijsformulier voor tandartsen

Wij zijn een 100% verwijspraktijk zonder eigen patiënten. Na de intake en de behandeling krijgt u altijd een terugkoppelbrief.

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen. De gegevens worden via een beveiligde https verbinding verzonden.

  • Gegevens verwijzer

  • Gegevens patiënt

  • Date Format: DD dash MM dash YYYY
  • Sleep bestanden hierheen of
    Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, bmp, gif, png, pdf.
  • Selecteer hier de foto’s die u digitaal wilt sturen of mail deze via info@tandimplant.nl. Let op: indien u meerdere foto’s wilt versturen kunt u in 1x alle te versturen foto’s selecteren en vervolgens bijvoegen.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Maak een afspraak

voor het inplannen van een intake-consult. Dit is al op korte termijn mogelijk!
telefoon  010 - 290 95 09




Kwaliteit gegarandeerd